Syphilis au cours de la grossesse dans la ville de Kisangani : prévalence, facteurs de risque et pronostic de la grossesse.

Syphilis au cours de la grossesse dans la ville de Kisangani : prévalence, facteurs de risque et pronostic de la grossesse.

Katenga B. Gedeon*, Maindo A. Mike-Antoine*

*Département de gynécologie et obstétrique des cliniques universitaires de Kisangani

Citez cet article : Katenga B. G.et Maindo A. M-A., Syphilis au cours de la grossesse dans la ville de Kisangani : Prévalence, Facteurs de risque et pronostic de la grossesse, KisMéd Aout 2014, Vol 5(1) : 22-30

RESUME:

Introduction : Minée d’issues défavorables pour la grossesse et maitrisée depuis l’avènement de la pénicilline, la syphilis au cours de la grossesse est redevenue inquiétante de nos jours. Elle est de 3,3% en dans la ville de Kisangani. Avec la réhabilitation des différents axes routiers et le flux migratoire y relatif et craignant la hausse de cette prévalence à Kisangani.

Matériel et Méthode : Nous avons mené cette étude rétrospective analytique visant à déterminer la prévalence et les facteurs de risque de la syphilis au cours de la grossesse, Identifier les complications au cours de la grossesse ainsi que les différentes issues de la grossesse y relatif et déterminer l’impact du traitement antisyphilitique sur l’issue de la grossesse. Pour déterminer les risques ainsi que les pronostiques, nous avons comparé les gestantes à sérologie syphilitique positive (n=89) avec celles à sérologie négative (n=178).

Résultats : La prévalence de syphilis au cours de la grossesse est de 10,9% (IC à 95%= 8,9%-13,3%). Un antécédent d’IST (p=0,0003), un antécédent de VIH/SIDA (p=0,0045), le célibat (p=0,0402) et avoir un partenaire commerçant (p=0,04794) ont été les facteurs de risque associés à la sérologie positive.  L’issue défavorable (p=0,0002) caractérise la sérologie positive avec les avortements (p=0,0038) et la MIU (p=0,0181).

Conclusion : nous dirons que la syphilis au cours de la grossesse demeure un sérieux problème aux CUKIS et qu’elle a des implications réelles sur le déroulement ainsi que l’issue de la grossesse mais que ces implications restent évitables si la prise en charge est précoce.

Mots clés : syphilis, grossesse, mort in utero, avortement.

SUMMARY:

Introduction: Syphilis during pregnancy has got so many adverse outcomes for pregnancy. Controlled since the advent of penicillin, it’s again worrying today. Its prevalence is 3.3% in Kisangani. With the rehabilitation of various roads and migratory flows thereto and fearing the rise in prevalence in Kisangani.

Material and Method: we conducted this retrospective analytical study to determine the prevalence and risk factors for syphilis during the pregnancy, identify complications during pregnancy and the different pregnancy outcomes thereto, and determine the impact of syphilis treatment on pregnancy outcome. In order for us to determine the risk factors and prognosis we compared pregnant with positive syphilis serology (n = 89) to those with negative serology (n = 178).

Results: Syphilis’s prevalence during pregnancy was 10.9% (95% CI = 8.9% -13.3%). An history of STI (p = 0.0003) and HIV / AIDS (p = 0.0045), being single (p = 0.0402) and having a businessman as partner (p = 0.04794) were risk factors associated with positive serology. Adverse outcome (p = 0.0002) characterized positive serology with abortions (p = 0.0038) and intrauterine fetal death (p = 0.0181).

Conclusion: syphilis during pregnancy remains a serious problem in Kisangani and it has real implications for the conduct and the outcome of pregnancy but the implications are avoidable if care is early.

Keywords: syphilis, pregnancy, intrauterine fetal death, abortion.

INTRODUCTION

Dans l’humanité et beaucoup plus particulièrement en Afrique, la survenue d’une grossesse est un événement heureux attendu souvent avec faste et son issu favorable est la source de jubilation dans la communauté. Cependant cette noble fonction naturelle de la reproduction humaine se termine des fois par un drame, la mère décède en donnant la vie et bien des nouveau-nés ne survivent pas du fait de complications survenues au cours de la grossesse ou lors de l’accouchement ou simplement naissent morts entrainant des conflits dans la communauté1. L’une des complications de la grossesse contribuant a cet issu fœtal défavorable se trouve être la syphilis. La syphilis au cours de la grossesse se trouve donc être une affection très préoccupante pour l’obstétricien, le gynécologue et la gestante elle-même en raison de ses multiples complications durant cette période 2.

Depuis l’avènement de la pénicilline, la syphilis est non seulement évitable mais aussi guérissable. Néanmoins, cette maladie constitue encore un problème mondial puisqu’on estime à 12 millions le nombre de personnes qui contractent la maladie chaque année. L’organisme infectant (T. pallidum) présent dans le sang d’une gestante peut être transmis au fœtus in utero, notamment au stade précoce de l’infection, la syphilis précoce. Bien que ce soit possible dès la neuvième semaine de gestation, la transmission a généralement lieu entre la 16e et la 28e semaine de la grossesse avec toutes ses conséquences3. Plusieurs modèles ont été proposés pour évaluer les issues défavorables de la grossesse chez les femmes atteintes de syphilis, et les estimations ainsi obtenues vont de 50 % à 80 %. Ainsi il peut survenir la mortinaissance ou l’avortement spontané dans l’ordre de 17-40% des cas, le décès périnatal dans 10-23% des cas, la prématurité ou faible poids de naissance dans 20-33% des cas, la syphilis congénitale dans 2-33% des cas…2. Pour ce fait l’infection syphilitique doit être dépistée le plus tôt possible car le fœtus n’est à l’abri de la contamination que jusqu’au 5e mois de grossesse 4.

En l’absence de surveillance active, il est difficile d’évaluer avec précision le nombre de femmes enceintes atteintes de syphilis chaque année. Des études faites dans les années 1970 et 1980, passées en revue par Hira et al. Ont fait apparaître toute une gamme de taux de séroprévalence parmi les femmes enceintes vues dans les consultations prénatales, depuis 0,03 % en Ecosse jusqu’à 16,0 % au Brésil. Mullick et al. (Données non publiées, 2004) ont examiné la documentation publiée sur la syphilis maternelle et confirmé qu’une forte prévalence était signalée dans plusieurs pays, plus particulièrement l’Ethiopie (13 %), le Swaziland (13 %) et le Mozambique (12 %) 2. En RDC, le programme National de Lutte contre le VIH/SIDA et les IST (PNLS)5 a organisé l’enquête de sérosurveillance sentinelle du VIH/Syphilis chez les femmes enceintes en décembre 2009 avec l’appui technique de plusieurs partenaires (CDC, OMS, ESP/CISSIDA, PNMLS). Cette sérosurveillance a montré une prévalence nationale de syphilis chez la femme enceinte de 3,3%. Cette prévalence est en moyenne beaucoup plus importante dans les sites ruraux soit 3,9% alors qu’elle est de 2,8% dans les sites urbains et de 2,2% a Kinshasa. En comparant les villes, Kikwit se trouve être la moins touchée avec une prévalence de 0,5%et Buta la plus touchée avec une prévalence de 8,2%. Cette prévalence est de 1,6% à Kisangani5.

La syphilis au cours de la grossesse est un problème d’actualité dont l’importance épidémiologique va croissant au point où pour l’OMS, les conséquences sur le fœtus constituent un problème capital d’ampleur mondial 2.

Vue l’importance et la diversité des complications de la syphilis au cours de la grossesse décrites dans la littérature par des nombreux chercheurs et considérant la réhabilitation des voies routières menant à l’Est et Buta, nous avons eu le soucis de comprendre son importance dans notre milieu, nous nous sommes proposé de mener cette étude tout en nous demandant quelles seraient sa prévalence, les facteurs exposants au risque de syphilis au cours de la grossesse ainsi que les complications y relatives dans nos milieux.

PATIENTES ET METHODE
  1. Caractéristiques de l’étude

Nous avons mené une étude rétrospective transversale, analytique type cas-témoins. Nous avons conduit notre étude aux cliniques universitaires de Kisangani (CUKIS) du 1er Janvier 2003 au 31 Décembre 2012.

  1. Patientes et critères d’inclusion

Au cours de la période de notre étude, 815 patientes ont suivi les consultations prénatales (CPN) aux CUKIS. Ces patientes ont constitué notre population d’étude. De cette dernière, nous avons considéré comme notre cas d’étude les patientes ayant suivis les CPN jusqu’à l’issu de la grossesse aux Cliniques Universitaires de Kisangani durant la période d’étude et chez qui la sérologie TPHA était positive au cours de la grossesse. Pour la comparaison des données en vue de ressortir les facteurs de risque de la syphilis au cours de la grossesse et de déterminer le pronostic de l’accouchement, nous avons apparié nos cas à une population non cas. Ainsi, pour chaque cas, nous avons retenu deux non cas dit témoin défini comme étant une patiente ayant suivis les CPN jusqu’à l’issu de la grossesse CUKIS durant la période d’étude et chez qui la sérologie TPHA était négative au cours de la grossesse. Nous avons exclu les patientes n’ayant pas suivi les CPN aux CUKIS. Au cours de la période de notre étude, nous avons relevé 89 cas de syphilis au cours de la grossesse qui ont été comparés aux 178 témoins.

  1. Collecte des données et analyse statistique

La collecte des données était manuelle à partir d’une fiche préétablie et individuelle. Nous avons consulté les registres d’accouchement et du bloc opératoire, les fiches des consultations prénatales et les dossiers d’hospitalisation pour relever les paramètres suivants : les caractéristiques socio-anthropométriques (âge, état civil, profession de la patiente et de son conjoint), les antécédents d’avortement, d’infection sexuellement transmissible et de VIH ainsi que l’issue de la grossesse. Pour l’estimation de la taille de l’échantillon souhaité, nous avons utilisé la formule suivante :

oùn : taille de l’échantillon ; Z : coefficient de confiance ou paramètre liée au risque d’erreur ; p : prévalence attendue sur base d’étude antérieure ; Q : proportion des sujets n’ayant pas la caractéristique étudiée.

Sur base d’une étude antérieure mener en 2009 par le PNMLS, suivant le rapport épidémiologique de surveillance du VIH/SIDA chez les femmes enceintes fréquentant les structures de consultation prénatale en 2009, publier par le PNMLS, la prévalence de la syphilis chez les femmes enceinte en République Démocratique du Congo est de 3,3% et de 1,6% dans la ville de Kisangani. En fonction de cette prévalence :P=1,6 soit 0,016; Q=1-0,016=0,984.

La taille minimale de notre échantillon est de 25 dans la ville de Kisangani. Notre échantillon exact est de 89 cas de syphilis sur grossesse.

Les données recueillies ont été encodées sur une feuille de calcul d’Excel et analysées à l’aide du logiciel Epi info. Les données qualitatives ont été rendues en pourcentage. La comparaison des pourcentages s’est faite en calculant le p-value au seuil de 5%. Lorsque le p-value était inférieur à 0,05, la différence a été jugée significative. Lorsque le p-value n’était applicable, le Fisher Exact était calculé au seuil de 5%.

Tableau I : Facteurs socio-anthropométriques

  Cas(89) Témoins (178) Fisher exact
n(%) n(%)
Age de la patiente¥ n
     <18 ans 3(3,4) 4(2,2) 0,4293
     18-27 ans 46(51,7) 74(41,6) 0,0757
     28-37 ans 29(32,6) 81(45,5) 0,0587
     >37 ans 11(12,4) 19(10,7) 0,4121
Etat civil de la patiente
     Célibataire 17(19,1) 18(10,1)
     Mariée 72(80,9) 160(89,9) 0,0402 *
Profession du conjoint
     Agent état 16(18,0) 31(17,4) 0,9095
     Cadre entreprise 7(7,9) 15(8,4) 0,8749
     Commerçant 15(16,9) 16(9,0) 0,0479
     Conducteur 4(4,5) 10(5,6) 0,4734
     Enseignant 11(12,4) 21(11,8) 0,5196
     Etudiant 6(6,7) 11(6,2) 0,5246
     Militaire/policier 3(3,4) 5(2,8) 0,5333
     Professionnel santé 3(3,4) 12(6,7) 0,2017
     Débrouillard 5(5,9) 13(7,3) 0,4076
     Sans 19(21,3) 44(24,7) 0,3259
Profession de la patiente
   Agent état 2(2,2) 10(5,6) 0,2101
     Cadre entreprise 0(0,0) 5(2,8) 0,1292
     Commerçante 3(3,4) 8(4,5) 0,4707
     Enseignante 0(0,0) 5(2,8) 0,1292
     Elève 9(10,1) 12(6,7) 0,2316
     Etudiante 15(16,9) 21(11,8) 0,1705
     Ménagère 56(62,9) 110(61,8) 0,4836
     Professionnel de sante 4(4,5) 7(3,9) 0,5292

*p-value

¥ Moyenne âge= 27,8 ans (Std Dev=6,83)

 

 

PRESENTATION DES RESULTATS
  1. Prévalence

Au cours de notre étude nous avions noté une prévalence de syphilis au cours de la grossesse de 10,9% (IC à 95%= 8,9%-13,3%).

  1. Facteurs de risque

2.1. Caractéristique socio-anthropométriques des patientes

De l’âge des patientes

Lors de notre étude, l’âge n’a pas été un facteur de risque comme le montre le tableau I. L’âge moyen des gestantes avec syphilis était 27,8 ans (Std Dev=6,83).

De l’état civil des patientes

Comme le constatons au tableau I, au cours de notre étude, nous avons trouvé que les patientes célibataires ont été significativement plus nombreuses à faire une syphilis au cours de la grossesse soit 19,1 % contre 10,1% dans le groupe témoins (p=0,0402).

Profession des patientes

Nous avons trouvé au cours de notre étude, comme le montre le tableau I, qu’aucune profession des patientes n’expose significativement au risque de syphilis au cours de la grossesse.

Profession des conjoints des patientes

Nous avons noté dans notre étude que seules les patientes ayant pour conjoints les commerçants étaient significativement plus nombreuses à faire la syphilis pendant la grossesse soit 16,9% contre 9,0% chez les témoins (p=0,04794) comme constaté au tableau I.

2.2.Des antécédents des patientes.

Antécédent d’avortement

Nous avons trouvé au cours de notre étude, comme le montre le tableau II, qu’il n’ya pas eu de différence significative dans la survenue de syphilis au cours de la grossesse dans les 2 groupes des patientes en rapport avec un antécédent d’avortement.

Antécédent d’IST

Comme nous le montre le tableau II, Les gestantes avec syphilis ont été significativement nombreuses à avoir un antécédent d’infection sexuellement transmissible comparées aux témoins soit

60,7% contre 37,6% chez les témoins (p=0,0003).

Notion de VIH

Le tableau II nous montre que les gestantes avec syphilis ont été nombreuses à avoir un antécédent de VIH comparées aux témoins soit 12,4% contre 3,4% (p=0,0045).

Tableau II : les antécédents de la patiente

  Cas

(n=89)

Témoins

(n=178)

p-value
n % n %
Notion d’avortement
oui 30 33,7 68 38,2
non 59 66,3 110 61,8 0,4726
Notion d’IST
oui 54 60,7 67 37,6
non 35 39,3 111 62,4 0,0003
Notion de VIH
oui 11 12,4 6 3,4
non 78 87,6 172 96,6 0,0045

 

  1. Pronostic de la grossesse

Issue globale de la grossesse.

Dans le tableau III, nous notons que l’issue défavorable de la grossesse a été significativement plus nombreuses chez les gestantes avec syphilis comparées aux témoins soit 34,8% contre 15,2% chez les témoins (p=0,0002).

Type de complication

Au cours de notre étude, nous avons noté que les avortements (p=0,0038) ainsi que les morts des fœtus in utero (p=0,0181) ont été les complications associées à la syphilis au cours de la grossesse comme nous le fait constater le tableau III.

Tableau III : Pronostic de la grossesse

    Cas

(89)

Témoins

(178)

Fisher exact
n % n %
Issue de la grossesse
  Défavorable 31 34,8 27 15,2
  Favorable 58 65,2 151 84,8 0,0002 *
Types de complications
  Avortement 18 20,2 14 7,9 0,0038
  Accouchement prématurée 6 6,7 11 6,2 0,5246
  Mort in utero 6 6,7 2 1,1 0,0181
  Malformation congénitale 1 1,1 0 0,0 0,3333
  Accouchement à terme 58 65,2 151 84,8 0,0002

*p-value

DISCUSSION
  1. Prévalence

Au cours de notre étude nous avions noté une prévalence de syphilis au cours de la grossesse de 10,9% (IC à 95%= 8,9%-13,3%).

Nos résultats se trouvent très largement supérieurs à la moyenne nationale de 3,3%(IC 95%=3,0-3,6) et celle de la ville de Kisangani (1,6%) en 2009, dépassant même Buta de 2009 qui avait une prévalence de syphilis au cours de la grossesse la plus élevée du pays (8,2%)5. Par rapport à l’Afrique subsaharienne, nos chiffres sont énormes comparés à ceux de Burkina Faso, (0,25%) Ghana (0,40%)6, Malawi (3,67%)7 et Ouganda (6,49%)6 mais proches de ceux des services de CPN urbain en Afrique du sud (9%)9 et inferieurs a ceux d’autres pays comme l’Ethiopie (13%), le Swaziland (13%) la Mozambique (12%)6.

En effet il existe des grandes disparités de prévalence de syphilis de par le monde et selon les régions, ces disparités sont régies par les comportements sexuels et les mœurs8. Et pour notre cas, nous pensons que la connexion avec l’Est du pays et les axes routiers du Nord jouerait un rôle majeur dans cette forte prévalence de syphilis au cours de la grossesse.

  1. Facteurs de risque de syphilis

De l’âge des patientes

Lors de notre étude, l’âge n’a pas été un facteur de risque. L’âge moyen des gestantes avec syphilis était 27,8 ans (Std Dev=6,83)

Nos résultats sont pareils à ceux de Casal C et al. au Bresil 9 , de ceux de David Wilkinson et al. en Afrique du Sud10 et Andargachew Mule et al.11 en Ethiopie qui n’ont pas non plus identifié l’âge comme étant un facteur de risque de syphilis au cours de la grossesse. Notre moyenne d’âge est proche de 26 ans (Std Dev=7) trouvée par David Wilkinson et al.10, de 26,1(Std Dev=7,2) de Andargachew Mule et al.11 et de 28,6 ans de Chaylah J. lomotey et al.12 dans les régions rurales d’Haïti.

En effet, considérant la préciosité d’entré en activité sexuelle que fait montre RDC avec près de 74% des jeunes filles qui se marient entre 15-19 ans13, aucune tranche d’âge ne serait épargnée. Casal C et al. ont prouvé que l’entré en activité sexuelle à un âge ≤ 16 ans un facteur de risque pour la syphilis9.

Etat civil

Au cours de notre étude, nous avons trouvé que les patientes célibataires ont été significativement plus nombreuses à faire une syphilis au cours de la grossesse soit 19,1 % contre 10,1% dans le groupe témoins (p=0,0402).

Hua Zhou et al.8 en Chine ont aussi trouvé que le célibat était associé au risque de syphilis pendant la grossesse. Cependant contrairement à nous et Hua Zhou, David Wilkinson et al.10 en Afrique du Sud ont trouvé que le célibat n’était pas associe à la syphilis au cours de la grossesse même si les célibataires ont été plus nombreuses (78%).

Nous pouvons expliquer le fait que le célibat soit associé à la syphilis au cours de la grossesse dans nos milieux par la pauvreté qui mine le Congo. En effet, la pauvreté touche 71,34% des congolais14. Ainsi les célibataires sont beaucoup plus en clin de chercher des partenaires multiples pour nouer les 2 bouts du mois avec tous les risques possible. Des nombreux auteurs reconnaissent que le niveau socio-économique bas et les partenaires multiples est un facteur de risque pour la syphilis au cours de la grossesse1,10.

 

Profession des patientes

Dans notre étude, la profession de la gestante n’a pas été liée à la syphilis au cours de la grossesse.

Nous pouvons trouver l’explication a ceci dans les conclusions de l’analyse secondaire EDS-RDC 2007 qui stipule que le niveau d’étude et la richesse de la femme, par voie de conséquence leurs professions, n’influencent pas positivement l’adoption des pratiques sexuelles responsable face au IST/SIDA15. En outre Hellen Jackson ajoute qu’en Afrique les femmes subissent culturellement la multiplicité de partenaires sexuelles de leurs conjoints16.

Profession des conjoints des patientes

Nous avons noté dans notre étude que seules les patientes ayant pour conjoints les commerçants étaient significativement plus nombreuses à faire la syphilis pendant la grossesse soit 16,9% contre 9,0% chez les témoins (p=0,04794).

En effet considérant la pauvreté qui ronge nos milieux14, les commerçants, avec leur argent, séduisent facilement les femmes et vivent avec plusieurs partenaires sexuels avec peu de probabilité de se protéger à tous les coups et donc courent le risque de s’infecter et d’infecter leurs conjointes.

Antécédent d’avortement

Nous n’avions pas noté une association entre l’antécédent d’avortement et la syphilis au cours de la grossesse.

Comme nous, J. McDermott et al.au Malawi n’ont pas non plus trouvé cette relation alors que Hua Zhou et al.ont trouvé cet risque.

Considérant le fait que la majorité de notre échantillon est constitué des mariées et qu’il est souvent difficile d’avouer un avortement pour elles, surtout clandestins, nous pensons que les chiffres des avortements dans notre étude est sous-estimé ce qui justifie nos résultats.

Antécédent d’IST

Une notion d’IST antérieure a été très significativement associée à la syphilis au cours de la grossesse soit 60,7% contre 37,6% des témoins (P=0,0003 ; OR=2,5561(1,5161-4,3095)).

Hua Zhou et al.8 ont également trouvé qu’un antécédent d’IST est très significativement associé à la syphilis au cours de la grossesse (OR 15.64; 95% CI 3.58–68.33) et M Temmerman et al.17 à Nairobi ont également fait le même constat.

Ce fort taux d’antécédent d’IST témoigne du comportement sexuel dans nos milieux décrit précédemment.

Notion de VIH

Nous avions noté qu’un antécédent de VIH/SIDA a été significativement associé à la syphilis au cours de la grossesse soit 12,4% contre 3,4% des témoins (P=0,0045 ; OR=4,0427(1,4432-11,3250).

Des nombreux auteurs comme Casal et all.9, Hua Zhou et all.8, J. McDemortt et al.7 et Sheila et all.18 ont également fait le même constat que nous.

Il est reconnu que les IST favorisent l’infection à VIH et de même la baisse de l’immunité induite par le VIH favorisent les surinfections, entre autres la syphilis.

  1. Pronostic de la grossesse

Issue globale de la grossesse.

Nous avions noté que la syphilis au cours de la grossesse était fortement associée d’une issue défavorable de la grossesse soit 34,8% contre 15,2%( P=0,0002 ; OR=0,3345(0,1839-0,6085)).

Nos résultats se trouvent légèrement supérieurs aux 10.25–20.8% d’issue défavorable en cas de syphilis traitée au cours de la grossesse19.

Nous pouvons attribuer cette grande différence au fait que dans notre étude le diagnostic est posé tardivement ou au décours d’une complication déclarée.

 

Type de complication

Les avortement (20,2% contre 7,9%(p=0,0038 ;OR=2,9698(1,4002-6,2991)) ainsi que la mort in utero (6,7% contre 1,1%, p=0,0181 ; OR=6,3614(1,2571-32,1924)) ont été significativement associés à la syphilis au cours de la grossesse.

Deborah watson et al. 20 ont trouvé une forte association entre la mort in utero et la syphilis au cours de la grossesse (RR, 19.1;95% (IC=5.8–63.2)) et Chaylah J. lomotey et al.12 ont également fait le même constat que nous pour les avortements.

Comme dit précédemment, nous pensons que les phénomènes inflammatoires pourraient expliquer ces complications.

CONCLUSION

Nous disons que la syphilis au cours de la grossesse demeure un sérieux problème aux CUKIS et qu’elle a des implications réelles sur le déroulement ainsi que l’issue de la grossesse mais que ces implications restent évitables si la prise en charge est précoce.

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