Profil clinique et étiologique de l’infertilité féminine ā Goma

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Profil clinique et étiologique de l’infertilité féminine ā Goma

Kalume Mushabaa A⃰, Labama Lokwa ⃰, Sergio C. Stone S ⃰⃰

⃰ Université de Kisangani, Faculté de Médecine, Département de Gynécologie-Obstétrique

⃰⃰ DOCS International, USA, Californie, Centre Hospitalier DOCS de Goma

Citez cet article : Kalume M. A.,Labama L., Sergio C. Stone S.,Profil clinique et étiologique de l’infertilité féminine ā Goma, KisMéd Aout 2014, Vol 5(1) : 31-43

RESUME:

Objectif : Une étude visant à dégager le profil épidémiologique, clinique et étiologique de l’infertilité chez la femme a été menée à Goma/RDC et ses environs, de janvier 2006 à décembre 2008.

Méthodologie : il s’agit d’une étude cas-témoins comparant les femmes consultant pour infertilité et les femmes fertiles (gestantes), au regard des paramètres sociodémographiques, médicaux, sexuels, gynécoobstétricaux, chirurgicaux, et cliniques. Les patientes infertiles ont bénéficié, en plus de l’examen gynécologique approfondi, d’une exploration systématique par l’HSG, les dosages hormonaux, l’échographie endovaginale et pelvienne. Le chi carré de Pearson ou le test de rapport de vraisemblance, et le test t de Student ont été mis à profit pour l’analyse statistique des données.

Résultats : 105 femmes infertiles et 108 gestantes ont été examinées en séries continues. Les patientes fertiles sont significativement plus jeunes que les patients infertiles (p=0,001). Bien que l’âge au début de l’activité sexuelle ne soit pas différent entre les patientes et les gestantes (p=0,67), les patientes infertiles étaient caractérisées par une plus grande mobilité conjugale (p=0,015) et sexuelle (p=0,001), une plus grande fréquence des antécédents d’infections génitales (p=0,00) et des interventions chirurgicales pelviennes, et par des symptômes suggestifs des séquelles d’infections génitales. Les facteurs étiologiques suivants ont été identifiés : le facteur tubopelvien (67,6%),  de loin le plus prépondérant, était suivi par des troubles ovulatoires (41,0%); les facteurs utérins et cervicovaginal étaient relativement moins fréquents. L’étiologie était multifactorielle dans 38,1% des cas. La prépondérance du facteur tuboovarien suggère une grande implication des infections génitales dans la survenue de l’infertilité féminine à Goma.

Mots-clés : Infertilité – Profil- Femmes – Infections génitales-Goma

SUMMARY:

Objective: A study aimed to determine the epidemiological, clinical and etiological profile of female infertility in Goma/DRC and its surrounding areas, was conducted from January 2006 to december 2008.

Methodology: It’s a case-controle study comparing women seeking care for infertility and the fertile ones (pregnant women) in regard to social demographic, gynecological and obstetrical, surgical, sexual and clinical parameters. The chi-square or likelihood ratio test and the Student test were used for data statistical analyses. In addition to a gynecological workout, infertile patients have underwent a systematic investigation with hysterosalpingogram, hormonal assays, vaginal and pelvic sonography.

Results: 105 infertile women and 108 pregnant ones were examined. The mean age and the age at the beginning of sexual activity were not different in the two groups. However, the infertile patients were characterized by a great conjugal and sexual mobility, a high frequency of genital and pelvic surgery histories and symptoms suggestive of genital infections sequelaes. Tubopelvic factor was by far the more prevalent etiologic factor (67, 6 %) followed the ovulatory disorders (41%). Uterine and cervicovaginal factors were relatively less frequent. The high prevalence of the tubopelvic factor is suggestive of the important role of STD and genital infections in the etiology of female infertility in Goma.

Keys-words: Infertility- Profile- Women- Genital infections- Goma

 

INTRODUCTION

 

L’infertilité est un problème de santé publique à travers le monde (1) mais qui se pose avec plus d’acuité dans les pays en voie de développement, où sa prévalence est classiquement reconnue plus élevée et où elle a des implications socioéconomiques très importantes (2). Bien que problème mondial, l’infertilité présente des contrastes géographiques et cliniques notables. Même si il est actuellement reconnu que sa prévalence est quasi la même dans les contrées pauvres et riches, il est tout de même évident que la grande proportion des sujets infertiles vit en milieux en développement et que son impact est différent selon l’environnement socioéconomique   (3).

Il sied de rappeler qu’en Afrique en particulier, la responsabilité de l’infertilité est attribuée à la femme qui paie le plus lourd tribut en termes de stigmatisation, de divorce ou de polygamie (2, 4).

Cependant, une étude récente que nous avons menée à Goma a coresponsabilisé les deux conjoints dans 61,4 % (5).

En dépit de ce lourd fardeau, il n’existe quasiment pas de programme de prise en charge d’infertilité en Afrique et dans notre milieu en particulier.

L’objectif de la présente étude est de fournir des informations sur les caractéristiques et les facteurs étiologiques en vue de permettre le développement des directives de prise en charge adaptées.

Patientes, matériel et méthodes

Les patientes et les témoins

Cette étude concerne 105 patientes en âge de procréer ayant consulté pour désir de conception, au département de Gynécologie-Obstétrique du Centre Hospitalier DOCS de Goma en République Démocratique du Congo, une formation médicale tertiaire. Elles habitaient essentiellement la ville de Goma, mais certaines étaient venues des localités environnantes.

Un groupe témoin de 118 gestantes reçues en CPN a été constitué en vue d’une étude analytique approfondie des caractéristiques et des facteurs de l’infertilité féminine. Chaque gestante reçue après celle consultant pour infertilité était incluse dans le groupe de contrôle. Les gestantes ont été considérées comme des témoins en raison du fait que la grossesse est la preuve ultime de la fertilité féminine (6).

Type d’étude et recrutement des patientes

Il s’agit d’une étude cas-témoins, ayant consisté à rechercher les caractéristiques épidémiologiques, cliniques ainsi que des facteurs étiologiques de l’infertilité chez les femmes consultant pour des difficultés à concevoir. Elle s’est étalée de janvier 2006 à décembre 2008.

Nous avons procédé d’une manière systématique à une anamnèse fouillée, à un examen gynécologique minutieux, et à des examens paracliniques appropriés chez les patientes infertiles.

Les patientes répondant aux critères suivants ont été retenues :

–          échec de conception depuis au moins 12 mois de cohabitation avec des rapports sexuels réguliers, sans précaution anticonceptionnelle aucune, selon la nouvelle définition de l’infertilité (6) ;

–          avoir complété toutes les explorations cliniques et paracliniques requises pour l’étude ;

Les éléments suivants ont été relevés en séries continues chez les patientes et chez les témoins :

–          nous avons  fait préciser à l’anamnèse: l’âge, le type de mariage et son rang, le niveau d’instruction, les antécédents gynécoobstétricaux, les antécédents sexuels, les antécédents chirurgicaux, et les plaintes associées.

–          à l’issue de chaque examen physique, les patientes infertiles ont bénéficié en plus, d’une série d’examens paracliniques appropriés en vue d’identifier les différents facteurs susceptibles d’expliquer l’infertilité chez une femme.

Les investigations suivantes ont été systématiquement effectuées :

  • dosages hormonaux plasmatiques par des méthodes immuno enzymatiques (ELIZA) : il s’est agi des dosages de : FSH et LH (entre les 1er et 5e jours du cycle), Progestérone (entre les 21e et 23e jours du cycle), prolactine, et   T4 (thyroxine).
  •  échographie : il s’est agi de l’échographie endovaginale (du 11e au 13e jours du cycle) en vue d’une folliculométrie sériée et de l’échographie pelvienne.
  • hystérosalpingographie :          elle était recommandée entre le cinquième et le neuvième jour du cycle après exclusion ou traitement de toute suspicion d’infection génitale latente ou active.

Analyse statistique des données

Les tests statistiques suivants ont été mis à profit pour l’analyse et l’interprétation des résultats :

  • le test de Khi carré de Pearson ou le test de rapport de vraisemblance   pour déterminer l’association entre différents facteurs et l’infertilité
  • le test t de Student pour comparer les moyennes d’âge et de début de l’activité sexuelle (ou coïtarche) des patientes infertiles et des gestantes.
RESULTATS

 Age des patientes

L’âge moyen des patientes consultant pour infertilité était de 29,30 ± 5,10 ans, alors que celui des gestantes était de 26,79 ± 6,73 ans. La différence est hautement significative (t = 3,07 ; p = 0,001) comme nous montre le tableau 1.

La plus grande proportion de patientes infertiles s’est recrutée dans la tranche de 25-29 ans (41,0 %). La différence est très significative.

Tableau 1 : Répartition des patientes selon l’âge

Age

(ans)

      Patientes infertiles          Gestantes
f        % f      %
   < 20 0      0,0 20 18,5
20 -24 18    17,1 23 21,3
25 – 29 43    41,0 23 21,3
30 – 34 25    23,8 30 27,8
35 – 39 15    14,3 10    9,3
40 – 44 4      3,8 2    1,8
Total 105  100,0    108 100,0

c2 = 28,76 ; p = 0,000

Niveau d’études des patientes

D’après le tableau 2, les patientes infertiles étaient moins analphabètes par rapport aux gestantes. La différence est hautement significative.

Tableau 2 : Distribution des patientes selon leur niveau d’instruction

Niveau d’études Patientes infertiles          Gestantes
f      % f      %
Analphabète 8    7,6 10      9,3
Primaire 8    7,6 24    22,2
Secondaire 73 69,5 58    53,7
Supérieur 16 15,3 16    14,8
Total 105 100,0 108  100,0

c2 = 9,99           ;   p = 0,0095

Statut matrimonial et infertilité féminine

Il ressort du tableau 3 une proportion de loin plus importante des mariages polygamiques, de l’ordre du double, et une plus grande mobilité conjugale parmi les patientes infertiles que chez les témoins.

Tableau 3 : Situation matrimoniale et infertilité féminine

Paramètres matrimoniaux Patientes

Infertiles

n=105

 Gestantes

n=108

 c2 p
 

f (%)

  

f (%)
Type de mariage
Célibataire 0 ( 0,0) 16 (14,8)
Monogamique 96 (91,4) 88 (81,5) 17,3 0,00
Polygamique    9 ( 8,6)    4( 3,7)
 

Rang de mariage

  

n=102
Premier 93 (88,6) 89 (96,7) 4,7 0,015
Deuxième   et plus 12 (11,4) 3 ( 3,3)

Comportement sexuel et infertilité féminine

L’âge moyen aux premières relations sexuelles était respectivement de 17,57 ± 3,25 ans chez les patientes infertiles et de 18,09 ± 3,629 ans chez les gestantes (t = 1,105 ; p = 0,271). Bien que cette avance du début de l’activité sexuelle chez les patientes ne soit pas statistiquement significative, on peut remarquer que la proportion des sujets ayant débuté l’activité sexuelle après l’adolescence s’est plus recrutée parmi les sujets fertiles (gestantes).

Mais il se dégage de toute évidence que l’activité sexuelle (nombre de partenaires sexuels rencontrés pendant une période donnée) aussi bien préconjugale qu’extraconjugale (épisodes d’activités sexuelles en dehors du couple) était significativement plus importante chez les patientes infertiles que chez les témoins tel que le résume dans le tableau 4.

Tableau 4 : Activité sexuelle et infertilité féminine

Paramètres

sexuels

 

 Patientes infertiles n=105 Gestantes

 

n=108

 c2 p
 

f (%)

  

f (%)
 

Age aux premières relations sexuelles ou coïtarche (ans)
≤ 14 11 (10,5) 14 (13,0) 4,1 0,67
15-19 73 (69,5) 61(56,0)
≥ 20 21 (20,0) 33 (30,5)
 

Nombre partenaires sexuels avant mariage
0 24 (22,9) 40 (37,03) 18,39 0,001
1 17 (16,2) 29 (26,85)
2-4 35 (33,3) 29 (26,85)
5-10 13 (14,4) 2 ( 1, 85)
˃10 ou innombrables 16 (15,2) 8 ( 7,42)
 

Activité sexuelle extra conjugale
Non avouée 95 (90,5) 105 (97,2) 4,23 0,02
Avouée 10 ( 9,5)    3 ( 2,8)

Impact des antécédents d’infections génitales sur la fertilité

Il ressort du tableau 5 que l’histoire suggestive aussi bien d’infections génitales basses que du syndrome inflammatoire du pelvis (SIP) était significativement plus fréquente chez les patientes infertiles que chez les gestantes.

Tableau 5 : Antécédents d’infections génitales et infertilité féminine

Antécédents d’infections génitales Patientes infertiles

n=105

 Gestantes

n=108

 c2 p
   f (%)    f (%)
Infections basses
Absents 45 (42,9) 65 (56,5) 3,95 0,024
Présents 60 (57,1) 43 (43,5)
 

Inflammations pelviennes
Absents 61 (58,1) 90 (83,3) 16 0,000
Présents 44 (41,9) 18 (16,7)

 

Antécédents gynéco-obstétricaux

Tableau 6 : Avortements, accouchements et leurs complications

Antécédents Patientes infertiles

n =105

 Gestantes

n=108

      p
f % f %
Avortement spontané 18 17,1 24 22,2 0,352
Avortement provoqué 20 19,0 10 9,3 0,020
Curetage 35 33,3 12 11,1 0,000
Infection puerpérale 15 14,3 14 12,9 0,034

 

La lecture de ce tableau permet de constater que les avortements provoqués, les curetages, et les infections postpartum étaient significativement associés à l’infertilité féminine.

Antécédents des interventions chirurgicales pelviennes et infertilité féminine

Il convient de noter que d’une manière générale, la fréquence des interventions pelviennes était très significativement plus élevée chez les patientes infertiles (52 cas sur 105 soit 49,59 %) que chez les gestantes (24 cas sur 108 soit 22,2 % ; p= 0,000) tel que nous montre le tableau 7.

Les antécédents de toutes les interventions pelviennes, à l’exception de la myomectomie, ont été significativement plus fréquents chez patientes infertiles que chez les gestantes du groupe contrôle.

Tableau 7 : Relation entre chirurgie pelvienne, complications postopératoires et infertilité féminine

Type d’interventions antérieures Patientes infertiles

n=105

 Gestantes

n=108

 p
f    % F %
Appendicectomie 34 32,4 23 21,3 0,034
Kystectomie ovarienne 21 20,0 4 3,7 0,000
Myomectomie 4    3,8 1 0,9 0,165
Salpingectomie 6    5,7 1 0,9 0,025
Césarienne 7    6,7 16 14,8 0,025
Infection postopératoire 7    6,7 1 0,9 0,014
Laparotomie exploratrice 5    4,7 0 0,0 0,025
Plastie tubaire 8    7,6 0 0,0 0,003

 

Tableau 8 : Fréquence des symptômes évoqués par les patientes infertiles

Symptômes Patientes infertiles

n=105

 Gestantes

n=108

 p
f    % f %
Algie pelvienne aiguë 3    2,8 15 13,9 0,004
Algie pelvienne chronique 43 40,9 7 6,5 0,000
Dysménorrhée primaire 7    6,7 0 0,0 0,003
Dysménorrhée secondaire 20 19,0 0 0,0 0,000
Dyspareunie primaire 2    1,9 0 0,0 0,150
Dyspareunie secondaire 28 26,7 4 3,7 0,000
Leucorrhée 6    5,7 17 15,7 0,009
Prurit vulvo-vaginal 5    4,8 19 17,6 0,003

Autres plaintes signalées en consultation pour infertilité

Au tableau 8, nous notons que les symptômes d’allure chronique telles les algies pelviennes chroniques, les dysménorrhées primaire et secondaire, la dyspareunie secondaire ont été significativement plus fréquents chez les patientes infertiles que chez les gestantes. La leucorrhée et le prurit vulvovaginal ont par contre été plus signalés par les gestantes.

Facteurs étiologiques de l’infertilité féminine

Le tableau 9 indique que le facteur tubopelvien était le plus prépondérant dans la genèse de l’infertilité chez nos patientes ; il a été retrouvé chez 71 patientes soit 67,6 %, dont 65 cas d’obstructions tubaires, soit 61,9 % et 26 cas d’adhérences pelviennes, soit 24,8 %. Les troubles ovulatoires ont occupé la deuxième position avec 43 cas, soit 41 %.

Chez 40 des 105 patientes (38,1%), les facteurs étiologiques étaient combinés, la combinaison la plus fréquente s’étant faite entre les deux facteurs les plus prépondérants.

DISCUSSION

 Infertilité féminine et âge

L’âge moyen de nos patientes était jeune. Cette observation suggère d’une part, une remarquable juvénilisation du problème d’infertilité, qui nécessite dans ce milieu, une prise en charge énergique même chez les patientes jeunes, contrairement à certaines recommandations qui situent ce seuil à 35 ans (7), et d’autre part, de plus en plus d’efforts urgents de prévention de l’infertilité sont requis.

Tableau 9 : Nature et fréquence des facteurs étiologiques de l’infertilité

Type de facteur f (%)

n=105
 

Tubopelvien

 71(67,6)
– obstructions tubaires 65 (61,9)
– adhérences pelviennes 26 (24,8)
 

Troubles ovulatoires

 43 (41,0)
 

Cervicovaginal
– vulvovaginite 4(3,8)
– cervicite 3(2,9)
– sténose cervicale 2(1,9)
 

Utérin
– myome 5(4, 8)
– synéchie 4(3, 8)
– endométriose 4(3, 8)

Les patientes consultant pour infertilité à travers le monde sont jeunes (8, 9,10). L’étude de Cates et al (11), jusque-là la plus représentative, avait observé que les patientes infertiles étaient plus jeunes en Afrique que dans d’autres régions du monde. De plus, le rajeunissement des patientes consultant pour infertilité dans nos milieux est superposable à celui des patientes souffrant d’infections sexuellement transmissibles (IST) et du VIH/Sida (12,13).

La virulence des germes IST chez les jeunes femmes a été évoquée (14,1). En effet, la vulnérabilité aussi bien socio- épidémiologique que biologique des jeunes filles face aux IST, les prédisposent à l’infertilité, séquelle la plus grave des IST.

 Statut matrimonial, mobilité conjugale et infertilité féminine

Bien que la plupart des patientes vivaient dans des unions monogamiques, celles consultant pour infertilité se sont retrouvées plus significativement dans des unions polygamiques. Cet état des choses illustre à notre sens une certaine propension des maris à pallier à l’incapacité ou au retard de leurs partenaires à concevoir, par la polygamie.

Dans un contexte d’une prévalence élevée des IST/VIH (13), la polygamie et la mobilité conjugale qui relèvent des traditions africaines sont des formes de multipartenariat sexuel, de mobilité sexuelle et donc des facteurs de risque d’IST et d’infertilité (9,4).

Niveau d’études et infertilité féminine

La présente étude a noté que les gestantes étaient significativement moins instruites que les patientes infertiles. Le niveau d’instruction faible des gestantes est vraisemblablement l’expression des mariages précoces, et semble appuyer le fait que les femmes qui expérimentent de longues périodes de célibat auraient plus de temps d’être exposées aux IST et leurs séquelles.

Néanmoins, Franck O (4) avait objectivé une variabilité des taux d’infertilité en fonction des groupes ethniques dans divers pays d’Afrique centrale appartenant à la ceinture d’infertilité, suggérant que le mode de vie propre à une communauté donnée et ses mœurs sexuelles pourraient jouer un rôle déterminant, étant donné que la cause majeure de l’infertilité en Afrique sub-saharienne est constituée par les IST.

Bien que la majorité de nos patientes (55, 7% des patientes infertiles contre 44,8% des gestantes) ait accédé au niveau secondaire d’études, très peu d’entre elles l’ont parachevé. Ce niveau bas d’instruction indique indirectement un niveau de revenu bas de la majorité de nos patientes, des difficultés de compréhension par elles du bien fondé des schémas rationnels d’exploration et de prise en charge. Il peut en poutre expliquer certains retards de demande des soins ou même un certain vagabondage thérapeutique, la naïveté à souscrire à toute offre thérapeutique, et laisse enfin entrevoir des difficultés voire des résistances de compliance aux schémas exploratoires ou thérapeutiques fussent- ils de bonne qualité.

Comportement sexuel et infertilité féminine

Plusieurs études ont établi un lien entre les infections génitales, plus particulièrement les IST, et l’infertilité (3,9). Il existe en effet, une relation de transitivité entre le comportement sexuel (le multipartenariat sexuel) et l’infertilité, par le biais des IST. La notion de partenaires sexuels multiples est de ce fait un facteur de risque important d’infertilité (15).

Dans la présente étude, bien que l’âge de début de l’activité sexuelle ait été précoce et non différent entre les patientes infertiles et les gestantes, entre autres par manque d’utilisation des contraceptifs au début de l’activité sexuelle (16), le multipartenariat sexuel aussi bien pré qu’extraconjugal, a été significativement plus retrouvé chez les patientes infertiles. Cet état des choses évoque l’importance primordiale de l’éducation pour le changement de comportement sexuel dans une perspective de prévention des IST et de ses complications en général, et en milieu des jeunes (17,18) en particulier.

Infections génitales et infertilité féminine

Dans la présente étude, les antécédents d’infections génitales aussi bien basses que hautes étaient des facteurs très significatifs de l’infertilité féminine.

Thonneau et al (19) avaient établi que l’histoire d’infections génitales chez une femme multiplie le risque d’infertilité féminine par un facteur 4,5. La corrélation entre l’infertilité féminine en général et les antécédents d’infections génitales a été établie par plusieurs auteurs (11, 20,21).

L’existence d’antécédents d’infections génitales chez la majorité de nos patientes permet de postuler que l’infertilité féminine dans ce milieu est à majorité post-infectieuse, comme dans d’autres régions de l’Afrique sub-saharienne (11,14).

Antécédents gynéco – obstétricaux et infertilité féminine

Si les antécédents gynéco-obstétricaux ne semblent pas influencer la fertilité future dans certains pays où les infrastructures sanitaires sont réputées adéquates (22), dans les pays en voie de développement par contre, ces antécédents constituent les facteurs de risque importants d’infertilité. En fait, les infections post-partum et post-abortum sont classées parmi les causes les plus importantes d’infertilité en Afrique et en Asie (23) ; les notions d’avortements provoqués notamment, ont été significativement retrouvées dans les obstructions tubaires au Nigeria (24).

Les avortements provoqués et les curetages ont été également des facteurs significatifs de la baisse de la fertilité chez nos patientes .Il apparaît que la vie obstétricale est elle-même source de problèmes de fertilité chez ces patientes.

Nous croyons à l’instar d’autres (23), que pour nos milieux, des programmes de santé publique visant à réduire les infections sexuellement transmissibles, les syndromes inflammatoires du pelvis (SIP), les infections postabortum et postpartum peuvent réduire l’incidence de l’infertilité féminine dans notre milieu.

Antécédents chirurgicaux et infertilité féminine

Bien que certains auteurs semblent le minimiser (25), plusieurs études ont établi le rôle de la chirurgie pelvienne sur l’altération de la fertilité féminine (26,27). Ce phénomène passe par la formation des adhérences pelviennes postopératoires (28,29), responsables d’un dysfonctionnement des organes intrapelviens (30).

Les interventions pelviennes se sont avérées comme des facteurs très significatifs de l’infertilité féminine dans cette étude. Cette observation mérite d’être prise en compte dans la perspective de la prévention de l’infertilité féminine dans notre milieu, cet antécédent étant reconnu par ailleurs comme un élément de mauvais pronostic de l’infertilité (31).

Symptômes évoqués en consultation pour infertilité féminine

Il n’existe vraisemblablement pas de symptômes spécifiques de l’infertilité. Nous estimons toutefois que certains symptômes évoqués par les patientes consultant pour infertilité pourraient refléter certaines pathologies sous-jacentes à l’infertilité. Les algies pelviennes chroniques et les dysménorrhées, symptômes les plus évoqués dans cette étude sont vraisemblablement la manifestation des séquelles des infections génitales, vu la très grande fréquence de ces dernières dans nos milieux (13) en général et particulièrement parmi les patientes étudiées.

Facteurs étiologiques de l’infertilité féminine

  • Facteur tubopelvien ou infertilité tubopelvienne

Ce facteur, comprenant l’obstruction tubaire uni ou bilatérale et/ ou des adhérences pelviennes, a été numériquement le plus prépondérant chez nos patientes (67,6 %). L’obstruction tubaire bilatérale (44 cas, 41,3 %), suivie des adhérences pelviennes, 26 cas (24,8 %) en a été l’élément le plus important.

Il est bien établi que les obstructions tubaires sont des pathologies d’origine infectieuse (1,32), notamment l’inflammation pelvienne symptomatique ou non. . Cates et al (33) avaient estimé qu’après un seul épisode de SIP, environ 12 % de patientes deviennent infertiles, qu’après 2 épisodes, 25 % deviennent infertiles et qu’après 3 épisodes ou davantage, plus de 50 % deviennent infertiles.

L’infertilité post-infectieuse est un problème mondial (1). Mais elle est plus l’apanage des contrées en développement particulièrement du continent africain (11). En fait, la proportion des cas d’infertilité attribuables aux infections est dans la présente étude, du même ordre que celle observée par Cates (11).

  • Troubles ovulatoires : Les troubles d’ovulation associés à divers facteurs, ont représenté le deuxième facteur proportionnellement important d’infertilité chez nos patientes. Leur rôle dans la survenue de l’infertilité féminine est très évident (34).

Ils sont importants à connaître dans l’exploration et la prise en charge de l’infertilité féminine, car plus accessibles au traitement, particulièrement si ils ne sont pas associés à d’autres facteurs tels les facteurs tubaires et/ ou pelviens (35).

En effet, il y aurait 50 à 60 %, parfois plus de chances de succès (selon le type ou la sévérité des troubles) dans le traitement d’infertilité hormonale par troubles ovulatoires, 20 – 30 % après chirurgie tubaire et moins de 20 % après un essai de fécondation in vitro (36).

Les troubles hormonaux et ovulatoires représentent un facteur plus prépondérant d’infertilité dans les pays développés que dans les pays en développement (37). Il apparaît pourtant à la lumière de nos résultats et de ceux d’autres auteurs (38) que les troubles ovulatoires ne sont pas aussi moins fréquents chez les femmes des régions en développement. Certains taux faibles signalés dans les contrées en développement seraient plutôt affaire des moyens diagnostiques utilisés. Ellison et al (38) avaient en effet démontré en Ituri /RDC, des proportions considérables des troubles ovulatoires dans une population dont la faible fertilité n’était souvent attribuée qu’aux séquelles des IST, notamment les facteurs tubaires.

  • Facteurs utérins : Les fibromyomes utérins et les synéchies utérines ont été retrouvés respectivement chez 4,8 % et 3,8 % des patientes  et l’endométriose suspectée chez 1,9 % d’entre elles. Ces facteurs ont été retrouvés à des proportions plus importantes dans des études qui les ont recherchés systématiquement par des moyens plus appropriés (15, 39, 40). Les fibromyomes utérins, dont la prévalence est plus élevée chez les noires, sont susceptibles de réduire la fertilité chez une femme (40) par des mécanismes divers. En effet, la myomectomie réalisée avec une technique appropriée, aurait à certains égards, un effet bénéfique en termes d’amélioration de la fertilité (1,4, 42), bien que cet effet ait été minimisé par d’autres (43).

Dans le contexte des avortements clandestins si fréquents dans nos milieux (44), les synéchies utérines associées aux curetages (45), qui se sont également avérés significativement associés à l’infertilité féminine dans cette étude, pourraient être également plus fréquentes si elles sont recherchées par des techniques plus adaptées, telle l’hystéroscopie.   Elles méritent, de même que les fibromyomes d’être recherchées, car leur traitement permet d’améliorer la fertilité (41).

  • Facteur cervico – vaginal : La prévalence du facteur cervical varie de 29 % (13) à 80 % (37). Elle était de 8,6 % dans cette étude, englobant les vulvovaginites, les cervicites et la sténose cervicale. Les infections cervicovaginales aussi bien symptomatiques qu’asymptomatiques perturbent l’écosystème vaginal et altèrent la glaire cervicale. En effet, Spandorfer et al (46) ont démontré qu’une flore bactérienne anormale, tel qu’en cas de vaginose bactérienne, s’accompagne significativement d’une élévation des taux de IL-1 et IL-8 au niveau du col. Ces auteurs ont par ailleurs observé que l’induction des cytokines pro inflammatoires par un écosystème vaginal altéré peut être une cause méconnue d’une infertilité idiopathique. Il a été aussi démontré que les douches vaginales, pratique généralisée dans notre milieu, prédisposent à l’acquisition de l’infection à Chlamydia trachomatis et à ses séquelles dont le SIP et l’infertilité (47).
  • Facteurs étiologiques multiples : Nous avons dans cette étude, mis en évidence un large spectre de pathologies susceptibles d’expliquer l’infertilité féminine, par ailleurs diversement combinées entre elles chez 38,1 % des patientes.

L’origine multifactorielle de l’infertilité a été évaluée à 25, 3 % en Egypte par Serour (48) et à 43 % en Russie par Philippov (49).

D’une part, la combinaison des facteurs étiologiques accroît le risque d’infertilité (58), et d’autre part, aggrave son pronostic (50). Dans cette étude, l’association la plus fréquente s’est réalisée entre la pathologie tubopelvienne et les dysfonctions ovulatoires. Cette association peut justifier la nécessité dans notre milieu de la connaissance préalable obligatoire de l’état de perméabilité tubaire et si possible de l’état de la muqueuse endosalpingienne avant toute induction de l’ovulation.

CONCLUSION

La consultation pour infertilité à Goma et ses environs concerne la femme jeune et moins instruite ; les facteurs de risque significatifs sont représentés par  une histoire de sexualité précoce, de grande mobilité sexuelle et conjugale, d’infections génitales, d’avortements provoqués, de curetages et d’interventions chirurgicales pelviennes. La patiente souffre davantage d’algies pelviennes chroniques diverses.

L’infertilité est dans la majorité des cas d’origine tubopelvienne, donc plus vraisemblablement post–infectieuse. Les troubles dysovulatoires, arrivent proportionnellement en deuxième position. De plus, dans une proportion importante des cas, l’infertilité est multifactorielle (38,1%), la combinaison étiologique se faisant le plus fréquemment entre la pathologie tubopelvienne et les troubles d’ovulation.

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